醫(yī)?；鹗侨罕姷摹熬让X”。近年來，湖南省株洲市人社局通過行政監(jiān)管、協(xié)議管理、網(wǎng)絡(luò)預(yù)警、專項審計、社會監(jiān)督等多種手段，不斷強化對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。

　　規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 

　　自今年3月2日開始，一場針對定點醫(yī)藥機構(gòu)的專項檢查行動在株洲市區(qū)展開，重點查處和糾正違反基本醫(yī)保法規(guī)，套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｏ襁@樣的專項檢查，株洲市每年都會開展。

　　為規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為，株洲市人社局出臺了《關(guān)于對定點門診、協(xié)議零售藥店現(xiàn)場檢查的實施辦法》及《關(guān)于定點門診、協(xié)議零售藥店預(yù)留金返還考核實施辦法》，通過細(xì)化完善協(xié)議管理和年度考核內(nèi)容，將日常檢查及年度考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算支付相掛鉤，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺加強內(nèi)部管理。

　　株洲市人社局每天從全市41家醫(yī)保定點醫(yī)院的住院患者中，隨機挑選出100多名，安排監(jiān)管人員下到定點醫(yī)院臨床科室，通過“三查一問”的方式，對其進行現(xiàn)場核查：一是查看病人是否在醫(yī)院里住院治療、是否與醫(yī)保手冊上照片一致;二是查看住院人員是否達到入院指征，核對檢查、治療、用藥醫(yī)囑;三是查看醫(yī)院是否將每日清單交給了病人，核對每日清單用藥是否符合醫(yī)囑，并查自費項目是否經(jīng)過病人同意和簽字;四是詢問參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的意見及建議。2016年，該局共對41家定點醫(yī)院、14家特殊門診協(xié)議藥店和21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展現(xiàn)場核查2171次，核查參保人員6萬余人次，暫停了一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和兩家醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議，全市通報批評藥店兩家。

　　推行聯(lián)絡(luò)員交叉監(jiān)管是株洲市人社局加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的又一舉措。該局每年抽調(diào)6名醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，利用醫(yī)務(wù)人員熟悉業(yè)務(wù)的優(yōu)勢，對除聯(lián)絡(luò)員本人所在醫(yī)院的其他醫(yī)院的醫(yī)療行為進行檢查，并定期通報情況，實現(xiàn)交叉檢查，相互監(jiān)管。

　　“通過我們的監(jiān)督，能發(fā)現(xiàn)一些定點醫(yī)藥機構(gòu)的不規(guī)范行為，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供有力的補充?！痹诒毖裴t(yī)院工作的唐春艷說。她是株洲市人社局聘請的一名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

　　搭建網(wǎng)上監(jiān)測平臺 

　　今年1月20日，株洲市某醫(yī)院的醫(yī)生正在給一名成年參?；颊唛_藥，電腦屏幕上突然彈出報警信息：“無法通過審核”。原來，該醫(yī)生所開的“開喉劍噴霧劑”是兒童用藥。

　　這是株洲市人社局今年正在試運行的醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)。該系統(tǒng)基于醫(yī)藥學(xué)的臨床知識庫，通過信息化手段，對參保人員醫(yī)療費用明細(xì)進行自動、快速地審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為，及時予以報警提示，做到了事前提醒。

　　“系統(tǒng)發(fā)出報警信息后，如果醫(yī)生認(rèn)為確有必要使用某類藥物，可以填寫相關(guān)理由，強行通過審核。但這些信息，將會作為我們監(jiān)管審查的重點?！敝曛奘腥松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　株洲市人社局還利用大醫(yī)保系統(tǒng)，通過“三限一統(tǒng)”，實行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，即限制隨意刪除在院病人信息、限時錄入每日住院費用、限時錄入新入院病人信息、統(tǒng)計分析每月出院病人費用，以規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)保信息傳輸管理，對異常數(shù)據(jù)進行重點監(jiān)管。同時，該局通過電話核查的方式對異地就醫(yī)病人的費用、住院信息的真實性進行監(jiān)管。2016年，該局醫(yī)保處共核查異地就醫(yī)和意外傷害信息1251人次，發(fā)現(xiàn)處理問題兩起。

　　發(fā)揮社會監(jiān)督作用 

　　“目前，市本級有定點醫(yī)院41家、定點門診127家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心21家、協(xié)議藥店(含零售和連鎖店)493家，點多、面廣，光靠醫(yī)保處的人手肯定是不夠的。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管必須要靠相關(guān)部門和廣大市民參與。”株洲市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人說。

　　株洲市人社局加強與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、審計等部門的溝通聯(lián)系，部門聯(lián)動形成監(jiān)管合力;聯(lián)合財政、審計、監(jiān)察等部門開展醫(yī)?；饘ｍ椙謇碚D活動，建立多部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的聯(lián)動監(jiān)管模式;加大對騙保欺詐行為的處罰力度，建立情報互通、重大問題協(xié)商機制。

　　從2014年開始，株洲市人社局還引入了商業(yè)保險公司參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系建設(shè)，在市中心醫(yī)院、省直中醫(yī)院等8家二級以上定點醫(yī)院，設(shè)立醫(yī)保政策服務(wù)咨詢室，由商業(yè)保險公司派出專業(yè)技術(shù)人員長期入駐，開展第三方監(jiān)管。對可疑資料，該市利用商業(yè)保險公司各網(wǎng)點平臺，開展異地就醫(yī)核查，避免異地就醫(yī)人員偽造病歷資料騙取醫(yī)?；鸬那闆r出現(xiàn)。

　　2016年1月，某公司職工金某說自己在家被切割機割傷左前臂。株洲市人社局經(jīng)委托商業(yè)保險公司工作人員走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，金某是在單位操作鉆床時不慎將左前臂割傷。此次意外傷害有第三方責(zé)任人，住院醫(yī)療費用不能納入醫(yī)保基金支付范圍。

　　株洲市人社局還暢通了社會監(jiān)督渠道，開通了舉報投訴電話，及時受理來自參保人員和定點醫(yī)院的投訴舉報。

　　2016年1月9日，一位群眾來到株洲市人社局醫(yī)保處醫(yī)療監(jiān)管科，反映某藥店為參保人員用醫(yī)保卡刷取暖手寶等非藥品類物品，且沒有購藥明細(xì)銷售小票，并提供了現(xiàn)場視頻。醫(yī)療監(jiān)管人員馬上行動，到該藥店核對電腦刷卡記錄，確認(rèn)情況屬實，現(xiàn)場指出問題并責(zé)令整改。隨后，醫(yī)保部門對該藥店涉及的違規(guī)費用予以全額拒付并處以5倍罰款，暫停其職工醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4個月，予以全市通報批評。

　　“隨著城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)保制度的建設(shè)和醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點的增加，定點醫(yī)藥機構(gòu)已呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，醫(yī)保監(jiān)管問題也日益突出。為了確保醫(yī)?；鸢踩?，我們將不斷強化對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，減少醫(yī)療浪費，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。”株洲市人社局黨組書記、局長蔣湘暉說。