主要內容 

　　建立多元復合式醫(yī)療保險支付制度 

　　根據(jù)《意見》，2017年起，在全省推行不少于100個病種實施按病種付費，總結和推廣病種分值付費，選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，開展按人頭付費、按床日付費等多種付費方式改革。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，逐步建立起與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)療保險支付制度。

　　其中按病種付費，具體來說就是在住院醫(yī)療服務中，選擇臨床診療路徑規(guī)范、診斷明確、技術成熟、并發(fā)癥少、療效確切的常見病、多發(fā)病種，全部納入醫(yī)保按病種付費范圍，醫(yī)療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用，并且不設起付線。根據(jù)《意見》，將總結長沙市、岳陽市等地按病種分值法付費工作經驗，進一步完善病種分值管理辦法。2017年底前，首批制定不少于100個病種按病種收費標準和醫(yī)保支付標準，并在全省二級以上公立醫(yī)院全面實施，鼓勵有條件的民營醫(yī)療機構參照執(zhí)行。

　　按疾病診斷相關分組(DRGs)付費，是在開展按病種付費、病種分值法付費的基礎上，積極探索按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，逐步建立按疾病診斷相關分組付費體系并用于實際付費，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用，努力提升醫(yī)保精細化管理水平。

　　而按人頭付費、按床日付費等支付方式，主要是依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設?！兑庖姟分赋?，從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

　　同時，《意見》也明確，要強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。包括：完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制轉變，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^;全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變;積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，將監(jiān)管考核結果向社會公布;建立醫(yī)保付費實施情況績效考評辦法，防范推諉拒收病人、減少服務內容、增加個人負擔等行為發(fā)生，等等。

　　配套措施 

　　調動醫(yī)療機構控費積極性和主動性 

　　根據(jù)本次深化醫(yī)保支付方式改革保障基本、建立機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進原則，《意見》還明確了一系列的配套改革措施。

　　一是加強醫(yī)?；痤A算管理?！兑庖姟芬?，各級醫(yī)保經辦機構要按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算;加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，按照"結余留用、合理超支分擔"的原則，合理確定結余資金與超支費用的處理和分擔辦法，充分調動協(xié)議醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。

　　二是建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構的協(xié)商機制。《意見》要求，各級醫(yī)保經辦機構要及時測算當年度總額控制指標和付費標準，綜合考慮廣大參保人員利益、醫(yī)保基金支付能力、個人醫(yī)療負擔情況和醫(yī)療機構效益等因素，通過談判協(xié)商合理確定費用標準、分擔比例、服務內容和考核指標。

　　三是完善醫(yī)保支付政策措施?！兑庖姟窂娬{，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合"臨床必需、安全有效、價格合理"原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導參保人員到基層就近就醫(yī)和雙向轉診。

　　四是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革?！兑庖姟诽岢?，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。