近年來，益陽市堅(jiān)持以人為本，在完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)上下功夫，醫(yī)療保險(xiǎn)政策日趨完善，制度運(yùn)行平穩(wěn)，基金平衡有余，管理服務(wù)水平不斷提高，參保人員醫(yī)療需求得到有效保障，一個(gè)保障對象多元化、保障方式多層次、保障制度全覆蓋的醫(yī)療保障體系已基本形成，促進(jìn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)步入了健康發(fā)展的軌道。

　　一是完善政策，著力構(gòu)建醫(yī)保發(fā)展長效機(jī)制。按照健全全覆蓋、多層次、便參保、易轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的要求，大力推進(jìn)“三個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌”。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，先后下發(fā)了《益陽市人民政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有關(guān)問題的通知》和《益陽市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，制定了《益陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作實(shí)施方案》，確定了“整合機(jī)構(gòu)，整合系統(tǒng)，整合政策”三步走的工作計(jì)劃。到去年底各縣市區(qū)新農(nóng)合與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)整合，今年將開展信息和政策整合。推進(jìn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，全市按照“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一信息平臺、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”的原則，開展了居民醫(yī)保統(tǒng)籌，并按征繳收入的3%進(jìn)行調(diào)劑，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)居民門診統(tǒng)籌，按照人均30元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)籌，建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，全面實(shí)施基層首診制和門診統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。同時(shí)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制。建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算辦法、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理制度為輔的“四位一體”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。

　　二是優(yōu)化服務(wù)，著力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)質(zhì)品牌。強(qiáng)化窗口服務(wù)。完善“一站式服務(wù)”，積極開展“三亮三創(chuàng)三評”（亮身份、亮承諾、亮形象；創(chuàng)崗位奉獻(xiàn)先鋒、創(chuàng)群眾滿意窗口、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌；黨員自評、群眾測評、領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評）示范窗口主題實(shí)踐活動(dòng)。落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制、黨員承諾制、首問責(zé)任制、崗位服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和掛牌上崗五項(xiàng)基本服務(wù)制度，打造“便民、規(guī)范、人文、陽光、和諧”醫(yī)保。加強(qiáng)政策宣傳。利用報(bào)刊、網(wǎng)站、電視臺等媒體全方位、立體宣傳醫(yī)保政策。各業(yè)務(wù)窗口定期深入社區(qū)、街道、醫(yī)院及工業(yè)園區(qū)企業(yè)內(nèi)開展政策宣講活動(dòng)。落實(shí)便民措施。異地居住人員報(bào)賬可通過快遞報(bào)銷，極大方便了參保職工。完成大醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝和全市聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，市本級參保人員在長沙住院實(shí)行異地實(shí)時(shí)結(jié)算，解決了異地就醫(yī)人員墊付費(fèi)用高、報(bào)銷周期長、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。

　　三是強(qiáng)化監(jiān)管，著力建設(shè)平安醫(yī)保。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，一方面完善基金管理制度，保障基金安全；另一方面堅(jiān)持審核與稽查并舉，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由過去被動(dòng)接受管理為主動(dòng)控制費(fèi)用。2013年在住院人次、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生總額和實(shí)際報(bào)銷率持續(xù)增長情況下，保證了基金的收支平衡。嚴(yán)格基金管理。規(guī)范征繳繳費(fèi)基數(shù)核定，創(chuàng)新征繳稽核辦法，簽訂《繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)承諾書》，杜絕在征繳過程中少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)或部分參保的現(xiàn)象。財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)無縫對接，嚴(yán)格“一事兩崗兩審”，做到了全流程可控可追溯，真正實(shí)現(xiàn)了“錢從銀行走，數(shù)據(jù)網(wǎng)上流”。建立基金預(yù)測預(yù)警機(jī)制，對基金收支結(jié)余情況按月度、年度進(jìn)行預(yù)警預(yù)測分析，制定具體應(yīng)對措施。加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管。通過完善總額控制，既有效制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，又有效避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因總額不夠而拒收病人的現(xiàn)象。同時(shí)不斷細(xì)化管理，將指標(biāo)分解到月，確定了次均費(fèi)用和自付比例上限，既控制基金支出，又切實(shí)降低參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。落實(shí)協(xié)議管理，按照宏觀總量控制和微觀細(xì)化管理相結(jié)合的辦法簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，每年年初確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費(fèi)用總指標(biāo)，約定年度超指標(biāo)合理部分的分擔(dān)機(jī)制，不合理部分的處罰機(jī)制。實(shí)行分級管理，評定定點(diǎn)醫(yī)院誠信等級，對一甲醫(yī)院嚴(yán)格實(shí)行住院患者入院申報(bào)稽核和院中隨機(jī)稽核，所有一甲醫(yī)院必須通過兩次稽核合格方能報(bào)銷，未通過兩次稽核或稽核違規(guī)的一律予以拒付，情節(jié)嚴(yán)重者加倍處罰；對二、三甲醫(yī)院實(shí)行隨機(jī)稽核制度，隨機(jī)抽查病例不低于總病例比例的20%，對發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用予以拒付并同比例放大處罰。改進(jìn)結(jié)算方式，對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算、病種付費(fèi)和次均費(fèi)用相結(jié)合的按月復(fù)合式結(jié)算方式，實(shí)施院科兩級管理，對醫(yī)療費(fèi)用未超預(yù)算的定點(diǎn)醫(yī)院，按實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分的按比例獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)算總額指標(biāo)的合理增長部分，視不同情況給予補(bǔ)助，建立起了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。建立異地診療查詢機(jī)制，對于參保人員異地診療信息整理分析，對于提示存在一定風(fēng)險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)診參保人員，依托合作的保險(xiǎn)公司覆蓋全國的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，委托當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)建檔并制定防范處理措施，有力打擊了違法套取醫(yī)?；鹦袨?。