近年來，益陽市堅持以人為本，在完善制度、強化管理、優(yōu)化服務(wù)上下功夫，醫(yī)療保險政策日趨完善，制度運行平穩(wěn)，基金平衡有余，管理服務(wù)水平不斷提高，參保人員醫(yī)療需求得到有效保障，一個保障對象多元化、保障方式多層次、保障制度全覆蓋的醫(yī)療保障體系已基本形成，促進全市醫(yī)療保險步入了健康發(fā)展的軌道。

　　一是完善政策，著力構(gòu)建醫(yī)保發(fā)展長效機制。按照健全全覆蓋、多層次、便參保、易轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險體系的要求，大力推進“三個醫(yī)保統(tǒng)籌”。推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，先后下發(fā)了《益陽市人民政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作有關(guān)問題的通知》和《益陽市人民政府辦公室關(guān)于加快推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的通知》，制定了《益陽市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作實施方案》，確定了“整合機構(gòu)，整合系統(tǒng)，整合政策”三步走的工作計劃。到去年底各縣市區(qū)新農(nóng)合與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本實現(xiàn)整合，今年將開展信息和政策整合。推進居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，全市按照“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一信息平臺、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、風險調(diào)劑”的原則，開展了居民醫(yī)保統(tǒng)籌，并按征繳收入的3%進行調(diào)劑，預(yù)防風險。推進居民門診統(tǒng)籌，按照人均30元的標準進行統(tǒng)籌，建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，全面實施基層首診制和門診統(tǒng)籌就醫(yī)實時結(jié)算。同時，進一步建立健全醫(yī)療保險管理機制。建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為主，醫(yī)療保險異地結(jié)算辦法、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險辦法和醫(yī)療保險住院管理制度為輔的“四位一體”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度體系。

　　二是優(yōu)化服務(wù)，著力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)質(zhì)品牌。強化窗口服務(wù)。完善“一站式服務(wù)”，積極開展“三亮三創(chuàng)三評”（亮身份、亮承諾、亮形象；創(chuàng)崗位奉獻先鋒、創(chuàng)群眾滿意窗口、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌；黨員自評、群眾測評、領(lǐng)導(dǎo)點評）示范窗口主題實踐活動。落實領(lǐng)導(dǎo)責任制、黨員承諾制、首問責任制、崗位服務(wù)標準和掛牌上崗五項基本服務(wù)制度，打造“便民、規(guī)范、人文、陽光、和諧”醫(yī)保。加強政策宣傳。利用報刊、網(wǎng)站、電視臺等媒體全方位、立體宣傳醫(yī)保政策。各業(yè)務(wù)窗口定期深入社區(qū)、街道、醫(yī)院及工業(yè)園區(qū)企業(yè)內(nèi)開展政策宣講活動。落實便民措施。異地居住人員報賬可通過快遞報銷，極大方便了參保職工。完成大醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝和全市聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算，市本級參保人員在長沙住院實行異地實時結(jié)算，解決了異地就醫(yī)人員墊付費用高、報銷周期長、個人負擔較重的問題。

　　三是強化監(jiān)管，著力建設(shè)平安醫(yī)保。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，一方面完善基金管理制度，保障基金安全；另一方面堅持審核與稽查并舉，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)由過去被動接受管理為主動控制費用。2013年在住院人次、醫(yī)療費用發(fā)生總額和實際報銷率持續(xù)增長情況下，保證了基金的收支平衡。嚴格基金管理。規(guī)范征繳繳費基數(shù)核定，創(chuàng)新征繳稽核辦法，簽訂《繳費基數(shù)申報承諾書》，杜絕在征繳過程中少報繳費基數(shù)或部分參保的現(xiàn)象。財務(wù)與業(yè)務(wù)無縫對接，嚴格“一事兩崗兩審”，做到了全流程可控可追溯，真正實現(xiàn)了“錢從銀行走，數(shù)據(jù)網(wǎng)上流”。建立基金預(yù)測預(yù)警機制，對基金收支結(jié)余情況按月度、年度進行預(yù)警預(yù)測分析，制定具體應(yīng)對措施。加強醫(yī)療監(jiān)管。通過完善總額控制，既有效制約了醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，又有效避免了醫(yī)療機構(gòu)因總額不夠而拒收病人的現(xiàn)象。同時不斷細化管理，將指標分解到月，確定了次均費用和自付比例上限，既控制基金支出，又切實降低參保人員的個人負擔。落實協(xié)議管理，按照宏觀總量控制和微觀細化管理相結(jié)合的辦法簽訂定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，每年年初確定定點醫(yī)療機構(gòu)的年度費用總指標，約定年度超指標合理部分的分擔機制，不合理部分的處罰機制。實行分級管理，評定定點醫(yī)院誠信等級，對一甲醫(yī)院嚴格實行住院患者入院申報稽核和院中隨機稽核，所有一甲醫(yī)院必須通過兩次稽核合格方能報銷，未通過兩次稽核或稽核違規(guī)的一律予以拒付，情節(jié)嚴重者加倍處罰；對二、三甲醫(yī)院實行隨機稽核制度，隨機抽查病例不低于總病例比例的20%，對發(fā)現(xiàn)的不合理費用予以拒付并同比例放大處罰。改進結(jié)算方式，對定點醫(yī)院實行總額預(yù)算、病種付費和次均費用相結(jié)合的按月復(fù)合式結(jié)算方式，實施院科兩級管理，對醫(yī)療費用未超預(yù)算的定點醫(yī)院，按實結(jié)算，結(jié)余部分的按比例獎勵給醫(yī)院，醫(yī)療費用超預(yù)算總額指標的合理增長部分，視不同情況給予補助，建立起了風險共擔機制。建立異地診療查詢機制，對于參保人員異地診療信息整理分析，對于提示存在一定風險的異地轉(zhuǎn)診參保人員，依托合作的保險公司覆蓋全國的機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，委托當?shù)胤种C構(gòu)進行調(diào)查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時建檔并制定防范處理措施，有力打擊了違法套取醫(yī)?；鹦袨椤?/FONT>